Consecuencias potenciales de la respuesta parcial al tratamiento antidepresivo

El trastorno depresivo mayor (TDM) se presenta de varias formas1, dijo Papakostas, “sin embargo, el objetivo sigue siendo el mismo: resolver los síntomas depresivos y restaurar el funcionamiento psicosocial”. Los estudios han descubierto que los pacientes tratados hasta la remisión pueden tener una mayor mejora funcional, lo que abarca un rendimiento laboral y una productividad significativamente mejorados^2,3.

Sin embargo, el estudio STAR*D reveló que muchos pacientes tratados inicialmente con un solo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) experimentaron síntomas persistentes⁴. De manera similar, un metanálisis de Papakostas mostró que las tasas de respuesta a los antidepresivos fueron, en promedio, del 53.4% con el primer tratamiento, y del 36.6% con placebo, lo que indica que sólo un tercio de la respuesta al tratamiento se debe a un medicamento⁵.

Disponer de predictores de la respuesta al tratamiento ayudará a mejorar y personalizar el tratamiento del TDM mediante la comprensión de los factores que la controlan, dijo Papakostas. Existen algunos predictores generales que pueden ayudar a determinar qué pacientes tienen más probabilidades de tener problemas y quiénes pueden mejorar más rápido, como las pruebas de neuroimagen, las indicaciones endocrinas, inmunológicas y genéticas, así como los factores socioeconómicos, las comorbilidades médicas y psiquiátricas y los predictores basados en los síntomas6. Sin embargo, muchos de ellos todavía están en desarrollo, informó Papakostas.

La respuesta parcial al tratamiento con antidepresivos conlleva un mayor riesgo de recaída, cronicidad y suicidio

Los escasos resultados del tratamiento también pueden predecirse por algunos síntomas que no se definen como indicativos de TDM, tales como desesperanza⁷, síntomas de ansiedad⁸ y dolor⁹. Los trastornos comórbidos del Eje 1, así como las enfermedades metabólicas comórbidas, también pueden afectar la respuesta al TDM4.

La respuesta parcial debe abordarse de forma temprana, ya que no sólo conlleva un mayor riesgo de recaída y una menor duración entre episodios^10,11, sino también un riesgo continuo de suicidio¹², más episodios depresivos crónicos^{10, 11} y un deterioro continuo en el trabajo y las relaciones¹³. También se asocia con mortalidad y morbilidad¹⁴ y complicaciones de comorbilidades mayores, tales como las derivadas de accidentes cerebrovasculares¹⁵, enfermedades cardiovasculares¹⁶ y diabetes¹⁷.

Para alcanzar los objetivos anteriores, se necesitan cambios si no hay una mejoría adecuada de los síntomas en respuesta al tratamiento, si los síntomas del TDM reaparecen después de la recuperación, o si un paciente no tolera la medicación que está tomando. Papakostas destacó que es necesario estar alerta para identificar cuándo ocurren estos escenarios, ya que la detección temprana puede conducir a mejores resultados18. También analizó la necesidad de considerar la idoneidad y precisión del diagnóstico inicial, las enfermedades comórbidas y la pertinencia del tratamiento con respecto a su dosis y duración¹⁹.

Es importante, dijo Papakostas, monitorear a los pacientes de manera regular y frecuente, utilizando herramientas calificadas por el médico y por el paciente, con coherencia en cuanto a cuál se utiliza. También es importante utilizar herramientas de evaluación y seguimiento, ya que la forma en que un paciente y un médico definen la remisión de los síntomas puede no siempre coincidir. Para los pacientes, los factores más importantes incluyen “la presencia de una  salud mental positiva”, “sentirse como ellos mismos”, “una sensación general de bienestar” y, por debajo de estos, “la ausencia de los síntomas de la depresión”²⁰.

Se produce una mayor mejora funcional cuando los pacientes reciben tratamiento hasta la remisión

La preferencia del paciente también es vital para el resultado. En un estudio en el que los pacientes recibieron el tratamiento que preferían, ya fuera medicación o terapia, los resultados fueron mejores²¹. “Si podemos involucrar a los pacientes en la toma de decisiones”, dijo Papakostas, “esto aumentará las respuestas placebo”.

La evidencia más reciente acerca del uso de antidepresivos en pacientes con una respuesta parcial al tratamiento

Los objetivos del paciente para el tratamiento del TDM pueden incluir mejorar las relaciones familiares, la salud física y la capacidad intelectual/creativa; organizar su vida familiar; encontrar un trabajo; reunirse con amigos y pareja²². Las investigaciones de los pacientes que tomaban un ISRS o un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) encontraron una correlación significativa entre las mejoras en los resultados y las mejoras en la satisfacción con el tratamiento²³. Otros estudios han encontrado que la satisfacción del paciente con la medicación está directamente correlacionada con la adherencia, que en sí misma puede contribuir a resultados subóptimos²⁵. 

La satisfacción con el tratamiento se correlaciona con las mejoras en los resultados en el tratamiento del TDM

“La mejoría parcial con un antidepresivo puede ser la regla más que la excepción”, dijo McIntyre, ya que “esto denota actividad continua de la enfermedad”. El cambio de antidepresivos es una estrategia de manejo en caso de falta de respuesta²⁶. Esto se destacó en el estudio STAR*D, donde los pacientes cambiaron del ISRS inicial a otro ISRS, a un antidepresivo atípico, a un IRSN o a una terapia cognitiva. Los resultados fueron que el 31% de los pacientes lograron la remisión con el cambio a un segundo antidepresivo en las semanas 5-727, ²⁸. El mensaje aquí, dijo McIntyre, es que “deberíamos priorizar para empezar los tratamientos con el mayor potencial terapéutico, que sean tolerados, y si el paciente no se beneficia, debemos pasar inmediatamente a un medicamento que tenga un tratamiento basado en evidencia con tolerabilidad probada”.

Optimización de los resultados del tratamiento en pacientes con respuesta parcial: ¿cuándo aumentar la dosis; aumento o cambio? Sousa Almeida

“Existen desafíos”, dijo la Dra. Sousa Almeida, “para la identificación de la estrategia de manejo óptima para las personas con TDM”. Estos incluyen identificar el tratamiento más apropiado para pacientes que responden parcialmente²⁹ y si es necesario un aumento de la dosis, un aumento o combinación de medicamentos, o un cambio. Las pautas para ello pueden diferir según el país³⁰.

Si bien las pautas incluyen aumentar la dosis de un antidepresivo, esto puede no representar mayor eficacia, en particular con los ISRS. También existe la necesidad de equilibrar la eficacia de los tratamientos con los efectos secundarios, que son más comunes en dosis más altas31. Se ha descubierto que la terapia combinada tiene mejores resultados de eficacia en comparación con la monoterapia, aunque existe el riesgo de una mayor carga de efectos secundarios y, si bien existen numerosas combinaciones potenciales, hay datos limitados sobre ello^{27, 32, 33}. De nuevo, las pautas difieren en cuanto a qué combinaciones deben considerarse y en qué línea del árbol de decisiones terapéuticas usarlas^30,34.

En pacientes con TDM y remisión parcial, las opciones de tratamiento incluyen el ajuste de la dosis, el aumento y el cambio

El momento de explorar un tratamiento alternativo es clave, pero puede ser difícil encontrarlo. “Tenemos que esperar entre el momento en que los antidepresivos hacen efecto y el riesgo que tenemos frente a nosotros de síntomas prolongados de depresión”, explicó la Dra. Sousa Almeida³⁵. Un estudio practicado en 2848 pacientes mostró que el tiempo medio hasta el inicio de la mejoría después del inicio del tratamiento antidepresivo fue de alrededor de 2 semanas, con un tiempo medio hasta la respuesta de menos de 3 semanas. Esto también mostró que los pacientes que mejoraron desde el principio tuvieron al menos tres veces más probabilidades de convertirse en pacientes con respuesta sostenida36. Esto es importante porque en el Estudio Colaborativo sobre la Depresión, los síntomas depresivos residuales por debajo del umbral se relacionaron con una depresión más grave, recurrente y crónica¹⁰.

Aunque existen varias pautas, la Dra. Sousa Almeida destacó que ella utiliza con mayor frecuencia  las pautas de la Red Canadiense para Tratamientos del Estado de Ánimo y la Ansiedad, que tienen un enfoque gradual que comienza con la evaluación de la mejoría temprana a las 2-4 semanas y el cómo abordar la respuesta parcial y la falta de respuesta al tratamiento³⁷.

Las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido destacan cómo siempre se deben considerar las opciones y preferencias del paciente. El tratamiento puede incluir la incorporación de una intervención de ejercicios grupales y el cambio a una terapia psicológica, así como el aumento de la dosis y opciones para un cambio de tratamiento³⁸. “Negocien y monitoreen en todo momento para conocer si el paciente está satisfecho con el tratamiento”, instó la Dra. Sousa Almeida.

Al hacer un cambio, es importante hacerlo lentamente, utilizando una reducción gradual cruzada y con un control de la tolerabilidad del segundo agente y de los síntomas de abstinencia del primero³⁵. En conclusión, la Dra. Sousa Almeida dijo que más evidencia y una guía más clara son requeridos para cambiar de antidepresivos.

Lundbeck A/S brindó apoyo financiero educativo para este simposio satélite.