La remisión sostenida y la buena evolución funcional dependen de la interacción entre factores que no podemos controlar, tal como el volumen del hipocampo premórbido, y factores que podemos controlar. Entre estos últimos destacan la intervención temprana y especializada y el mantenimiento del cumplimiento terapéutico. En el simposio también se debatió el vínculo que existe entre la ausencia de introspección y la presencia de anormalidades en la función y la estructura cerebrales.
Ashok Malla, de la Universidad McGill, en Montreal, Canadá, sostuvo que al pensar en qué resultados deseamos para nuestros pacientes, deberíamos pensar en los que desearíamos para nosotros mismos, que incluirían un buen funcionamiento laboral o académico, inclusión social y ausencia de estigma, independencia, bienestar físico, psicológico y espiritual y sentido de identidad coherente.
Al pensar en qué resultados deseamos para nuestros pacientes, deberíamos pensar en los que desearíamos para nosotros mismos
Un hecho indeseable es que, a pesar de que aproximadamente el 80 % de los pacientes responden al tratamiento y la mitad muestran remisión de los síntomas positivos y los negativos, tan solo el 10-25 % de los pacientes logran una buena recuperación funcional (en el sentido descrito anteriormente).
Factores modificables y no modificables
La remisión predice muy bien la función al cabo de dos años, y los pacientes que no logran la remisión tienen muy pocas o ninguna posibilidad de lograr una mejoría sintomática significativa. Sin embargo, a pesar de que la remisión es necesaria para lograr una buena función, por si sola no es suficiente.
Recientemente se ha replicado un hallazgo sorprendente que relacionaba la remisión con el volumen de la cola del hipocampo
Diversos factores anteriores al inicio de la enfermedad parecen favorecer la buena evolución de la enfermedad. Dichos factores comprenden la capacidad cognitiva, en la que la buena memoria verbal tiene un rol destacado, la adaptación premórbida y el mayor volumen de materia gris.
En un estudio en el que pacientes que padecían un primer episodio fueron comparados con sujetos sanos de control, el menor volumen de la cola del hipocampo se asoció con ausencia de remisión tras seis meses de tratamiento. Este hallazgo destacado, que relaciona anatomía y evolución, se ha podido replicar.
También existen muchos factores en los que tenemos poder para influir. Los factores modificables que favorecen los buenos resultados funcionales incluyen la corta duración de la psicosis no tratada, el cumplimiento terapéutico y la evitación de las toxicomanías.
La intervención precoz también es vital. Combinar el tratamiento farmacológico (incluidos los inyectables de liberación prolongada) con la gestión asertiva del caso, la terapia conductual cognitiva, la psicoeducación familiar y el apoyo laboral puede mejorar las posibilidades del paciente de alcanzar la remisión, permanecer en tratamiento y obtener unos buenos resultados funcionales.
Parece que las ganancias adquiridas en dos años de intervención precoz especializada se pueden mantener hasta cinco años, incluso con un apoyo continuado menos intensivo.
Algunos factores predictivos no los podemos cambiar. Otros, como la disponibilidad de una intervención precoz especializada, los podemos controlar
También es posible influir sobre un factor aparentemente menos modificable, ya que se ha demostrado que el volumen de materia gris del hipocampo puede aumentar durante el tratamiento con antipsicóticos atípicos.
El tratamiento continuado tiene efectos beneficiosos importantes
Robin Emsley, de la Universidad Stellenbosch, en Ciudad del Cabo, Sudáfrica, estuvo de acuerdo en que la prevención de las recaídas es clave para optimizar los resultados.
Cuando los pacientes reciben el tratamiento prescrito van bien. Sin embargo, cuando el tratamiento se suspende, las tasas de recaídas son altas y con frecuencia ningún signo de alarma nos alerta de una recaída inminente. Además, en la actualidad no disponemos de ningún medio fiable que permita prever qué pacientes no están en riesgo.
Sabemos que cada episodio de recaída tiene consecuencias psicosociales nocivas. Un estudio prospectivo efectuado por el Profesor Emsley y colaboradores ha sugerido que las recaídas son críticas para la evolución de la enfermedad refractaria al tratamiento. la probabilidad de respuesta al tratamiento es sustancialmente más baja el los pacientes que recaen por primera vez, en comparación con aquellos que padecen un primer episodio.
También es probable que una recaída tenga consecuencias biológicas adversas.
Los esfuerzos para optimizar la evolución se deberían focalizar en la fase activa de la enfermedad, durante la cual la función disminuye rápidamente con cada episodio patológico. Normalmente, a este periodo le sigue una fase crónica en la que se observa una estabilización relativa de la enfermedad y un funcionamiento estable.
En los momentos de máxima agresividad de la enfermedad es cuando deberíamos ofrecer a los pacientes el tratamiento con mayor probabilidad de ser efectivo. Esto significa que los fármacos de liberación prolongada no deben considerarse la última opción sino la primera. El Profesor Emsley argumentó que la cuestión no debería ser “¿En qué pacientes deberíamos considerar un tratamiento inyectable de liberación prolongada?” sino “¿En qué pacientes no consideraríamos un tratamiento ILP?”.
Recuperación significa alivio sintomático, pero también inclusión social y un sentido de identidad coherente
¿El deterioro de la introspección tiene una base biológica?
Robin Emsley también presentó datos sorprendentes de que la ausencia de introspección, lejos de ser un mero mecanismo de defensa psicológica, se relaciona con alteraciones demostrables de la función y la estructura cerebrales.
En pacientes que padecen un primer episodio, una menor anistropía fraccional en vías de materia blanca de estructuras corticales mediales predijo un peor grado de introspección. Además, al comparar los 92 pacientes que padecían un primer episodio con los controles emparejados, los pacientes con psicosis mostraron un grosor cortical frontal reducido en áreas relacionadas con el autocontrol.
La falta de introspección se relacionó con falta de conectividad en vías de materia blanca
Cualquier recaída es excesiva
Stephan Heres, de la Universidad Técnica de Múnich, Alemania, reforzó los puntos comentados previamente afirmando que la mejora del cumplimiento terapéutico de los fármacos existentes probablemente podría proporcionar como mínimo tantos efectos beneficiosos como el desarrollo de fármacos nuevos.
Citando datos de Weiden et al, mostró que la tasa de recaídas y hospitalización del 6 % observada en los pacientes que recibían medicación continuada aumentaba hasta el 22 % en aquellos pacientes que no tomaron la medicación durante treinta o más días al año.
El Profesor Heres afirmó que los medicamentos ILP reducen la carga que el cumplimiento terapéutico supone para el paciente y contribuyen a garantizar la administración del tratamiento. Los estudios de imagen especular muestran un riesgo de hospitalización reducido, en comparación con los antipsicóticos orales. Afirmó que no debería ser necesario que el paciente sufriera una recaída para considerar un tratamiento de liberación prolongada, y concluyó que cualquier recaída es excesiva.
Las mejorías en el funcionamiento, la CdV y los síntomas negativos son objetivos terapéuticos importantes a largo plazo, y datos recientes sugieren diferencias emergentes entre los medicamentos antipsicóticos en la consecución de estos resultados de eficacia.
Este informe hace referencia al simposio satélite celebrado durante el ECNP 2017 y patrocinado por Otsuka y Lundbeck.
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