Optimización de la gestión clínica en el trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por una ansiedad y preocupación excesivas, desproporcionadas, difíciles de controlar y que pueden afectar a la vida diaria. Aquí se discuten los síntomas del TAG, los factores comórbidos y los hallazgos neurológicos, junto con la mejor manera de detectar y tratar este trastorno de ansiedad.

Descripción General

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es uno de varios trastornos de ansiedad, incluyendo el trastorno de pánico y las fobias específicas.1 En Europa, se estima que el TAG afecta a alrededor de 8.9 millones de personas y es aproximadamente el doble de frecuente en las mujeres que en los hombres.2

Millones de personas se ven afectadas por el trastorno de ansiedad generalizada

De acuerdo con el DSM-5, los criterios de diagnóstico para el TAG incluyen tener al menos 6 meses en los que la mayoría de los días, una persona experimenta ansiedad y preocupación excesivas, desproporcionadas y difíciles de controlar, a causa de eventos o actividades. Estos síntomas pueden interferir con la vida diaria y se asocian con al menos tres de los siguientes: sentirse inquieto, aturdido o al límite; sentirse fatigado fácilmente; sentirse irritable; tener tensión muscular; experimentar trastornos del sueño y tener dificultades para concentrarse y/o con la mente en blanco.3 A diferencia de un ataque de pánico, que puede ser una forma aguda de ansiedad, el TAG en general permanece en un nivel similar durante un largo período de tiempo.4

El TAG puede afectar el trabajo y la vida social de una persona tanto a corto como a largo plazo. Por ejemplo, cuando una persona evita una situación, la percibe como peligrosa, como los viajes o los eventos grandes. El TAG puede manifestarse no solo como una preocupación personal excesiva, sino también hacia los seres queridos de la persona.4 A largo plazo, el TAG puede persistir durante muchos años o décadas, con el Estudio Nottingham de Trastorno Neurótico se encontró que casi el 60% de las personas diagnosticadas con TAG, todavía lo presentaban cuando se evaluó tanto 12 como 30 años después.5

EL TAG puede afectar el trabajo y la vida social de una persona

 

Hallazgos neurológicos

Los estudios de imágenes cerebrales han encontrado que la amígdala (involucrada en el procesamiento emocional, especialmente el miedo), la corteza prefrontal (CPF) y la corteza cingulada anterior (ambas involucradas en funciones ejecutivas y regulación emocional), junto con las conexiones entre estas y otras regiones del cerebro, son las áreas más afectadas en personas con TAG. Adicionalmente se encuentran volúmenes hipocampales más pequeños, con implicaciones en la memoria y extinción del miedo, e hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. 6. 

Con esto en mente, se ha propuesto que en el TAG las "expectativas aprehensivas" conducen a la hiperactivación de la amígdala, la hiperactividad autónoma y la secreción de cortisol, y los síntomas del TAG representan un intento de desregulación de la excitación autónoma. La secreción crónica de cortisol está relacionada con la disminución de la conectividad funcional de la amígdala y la CPF, lo que conduce a un aumento de la ansiedad y una disminución de la regulación emocional.6

 

Evaluación del TAG

El reconocimiento de la enfermedad de TAG en la atención primaria puede ser deficiente. Un análisis de datos después de una revisión sistemática de la literatura de casos de TAG (n= 17,739) encontró que las personas con TAG tenían 1.6 veces más probabilidades de haber consultado a un médico de atención primaria, cuatro o más veces en un año, en comparación con aquellos sin TAG. Esto es 2.1 veces más probable si el TAG y el trastorno depresivo mayor (TDM) son comórbidos. Una encuesta realizada también como parte de este estudio encontró que, mientras que 64.3% con TDM fueron diagnosticados correctamente, los porcentajes para aquellos con TAG fueron solo 34.4% y aquellos con TAG y TDM solo 43.2%.2

Se puede utilizar una prueba rápida de dos preguntas para la evaluación inicial de TAG

Una prueba rápida de dos preguntas (el TAG-2) puede ser útil para la evaluación inicial de una persona con sospecha de TAG. Esto implica cuestionar la frecuencia con la que una persona se molestó por sentirse nerviosa, ansiosa o nerviosa y por no poder detener o controlar la preocupación durante las 2 semanas anteriores.7

Hay varias escalas para evaluar el TAG, incluidas medidas de autoevaluación como el Cuestionario de Preocupación del Estado de Penn (PSWQ) para la detección8 y la escala de TAG de 7 ítems para determinar la gravedad de los síntomas.9 Las medidas aplicadas clínicamente para evaluar la ansiedad incluyen la Escala de Calificación de Ansiedad de Hamilton 10 y la parte de ansiedad de 14 ítems de la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAM-A).11

La HAM-A incluye elementos que cubren problemas de humor (por ejemplo, síntomas depresivos y ansiosos); síntomas físicos (por ejemplo, cambios respiratorios, cardiovasculares, autónomos y genitourinarios); diferencias de comportamiento; insomnio; y temores, tensiones y trastornos intelectuales. Cada uno de estos se califica en una escala de 0 (ausente) a 4 (grave) con una puntuación total de ansiedad de 8-14 que indica ansiedad leve y de ≥24 que indica ansiedad grave.11,12

 

Diagnóstico diferencial de TAG

El diagnóstico diferencial y la evaluación de la comorbilidad son importantes en el TAG, ya que los síntomas no solo pueden estar presentes en otros trastornos psiquiátricos, sino que también pueden estar presentes en otras afecciones médicas como el feocromocitoma o el hipertiroidismo.3,13 La comorbilidad de por vida es particularmente frecuente con un estudio de 494 personas con TAG que encontró que el 86% tenía TDM comórbido y el 74% tenía otro trastorno de ansiedad, incluido el 49% con trastorno de pánico y el 48% con trastorno de ansiedad social.14

El TAG a menudo es comórbido con un trastorno depresivo mayor y/u otro trastorno de ansiedad

El TDM parece ser un factor particularmente determinante para el TAG, un metaanálisis encontró una razón de momios de 11.7 (intervalos de confianza del 95% 5.2, 26.3)15 y un análisis de encuestas comunitarias muestran una razón de riesgos de 6.6 (intervalos de confianza del 95% 5.7, 7.7) incluso con una brecha de 15 años entre el TDM y el desarrollo del TAG.16

 

Tratamiento para el TAG

Las guías de tratamiento de TAG recomiendan psicoterapia y farmacoterapia, o una combinación de ambas.17-20 La terapia cognitiva conductual (TCC) puede reducir significativamente los síntomas de TAG 19, mientras que se recomienda un inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina o un inhibidor de la recaptura de serotonina-noradrenalina como primera línea de medicamentos.17-20 Un metaanálisis grande encontró que los tamaños de los efectos de los tratamientos de TAG son más altos con la terapia farmacológica sola que con la psicoterapia sola, pero se observa un mayor efecto si se utiliza TCC + farmacoterapia.21

Sin embargo, cabe señalar que menos de un tercio de las personas con TAG se encuentran con un manejo adecuado de su condición.17 Los planes de tratamiento deben basarse en consideraciones de gravedad de la enfermedad, accesibilidad, costo, tolerabilidad y seguridad.17 También es importante destacar que una conclusión del metaanálisis anterior fue que la preferencia del paciente por la farmacoterapia o la psicoterapia es un factor vital a considerar.21

Las guías recomiendan psicoterapia (CBT) y farmacoterapia, o una combinación de ambas, para el TAG

El ejercicio también puede ser una terapia clave para el TAG con un estudio reciente de 30 días que muestra que los síntomas de ansiedad, según lo evaluado con el PSWQ, disminuyeron significativamente en las personas que realizaron entrenamiento de ejercicio, más aún en aquellos que se sometieron a un entrenamiento de alta intensidad en comparación con el entrenamiento de baja intensidad.22 De manera similar, un metaanálisis encontró que el ejercicio tuvo un efecto pequeño pero significativo en la disminución de los síntomas de ansiedad, aunque esta cohorte incluyó a aquellos con una variedad de ansiedad y trastornos relacionados.23

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

Referencias

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2 Wittchen HU, et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21: 655−679.

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23. Ramos-Sanchez CP, et al. Psychiatry Res 2021; 302: 114046.

 

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