En este simposio presentado en el 35º Congreso de la ECNP en Viena, Austria del 15 al 18 de octubre, titulado Reconstruyendo el rompecabezas del deterioro cognitivo: dominios cognitivos y esquizofrenia en la práctica clínica, el profesor Philip D. Harvey (Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami, Estados Unidos) habló de cómo el funcionamiento cognitivo surge de una serie de circuitos en el cerebro y de que los déficits cognitivos en pacientes con esquizofrenia pueden ser similares a los de otras afecciones neurológicas y empeorar a medida que la persona envejece.
La profesora Silvana Galderisi (Universidad de Campania Luigi Vanvitelli, Italia) habló de cómo las deficiencias cognitivas pueden repercutir en el funcionamiento cotidiano y la cognición social de los pacientes con esquizofrenia y de la importancia de evaluar a los pacientes de forma individual para proporcionarles el nivel de ayuda necesario. La profesora Alice Medalia (Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia, Estados Unidos) amplió este tema y habló de cómo los pacientes con esquizofrenia sitúan los problemas de memoria y atención en los primeros puestos de su lista de necesidades. La mejor forma de abordarlos es mediante un proceso de toma de decisiones compartida. Por último, el profesor Peter Falkai (Universidad de Múnich, Alemania) habló de cómo pueden utilizarse herramientas como la Evaluación Breve de la Cognición en la Esquizofrenia y el Examen de Deterioro Cognitivo en Psiquiatría para ayudar a determinar los déficits y las necesidades de un paciente en términos de cognición.
Disfunción cognitiva en la esquizofrenia
La cognición abarca varios dominios de funcionamiento, como la memoria, la atención/vigilancia, la velocidad de procesamiento, las funciones ejecutivas, la percepción y las sensaciones.1 Estas surgen debido a redes que incluyen el circuito cortical (afectación hipocampal-temporal media) y el circuito frontal-estriatal (afectación talámico-límbico-cortical). Esto indica que, aunque alguien pueda tener un déficit en una parte del cerebro, puede manifestarse de una forma más asociada a otra zona del cerebro de esa red.2-4
Las deficiencias frontoestriatales se demuestran en pacientes con enfermedad de Parkinson y enfermedad de Huntington. En las demencias corticales, como la enfermedad de Alzheimer, se observan alteraciones en todas las funciones cognitivas. En las afecciones frontoestriatales, la memoria de reconocimiento y la capacidad para nombrar objetos no se ven afectadas.5,6 Los cambios cognitivos que muestran estas enfermedades, según el profesor Harvey, son similares a los que presentan los pacientes con esquizofrenia.
En la esquizofrenia, los dominios más importantes de la disfunción cognitiva son la atención/vigilancia, la memoria de trabajo y episódica, las funciones ejecutivas y la velocidad de procesamiento.7 Esto ocurre antes del tratamiento y es similar en pacientes con un primer episodio y en aquellos que han recibido tratamiento durante varios años.8 Las pruebas individuales de velocidad de procesamiento pueden ser muy útiles para determinar rápidamente el deterioro cognitivo general en un paciente con esquizofrenia.9
La comparación de los resultados de las pruebas neuropsicológicas en pacientes mayores con esquizofrenia revela déficits en el aprendizaje verbal y el recuerdo retardado muy inferiores a los de los controles sanos emparejados, más similares, especialmente en el aprendizaje verbal, a los de los pacientes con enfermedad de Alzheimer.10 Sin embargo, en la esquizofrenia, la memoria de reconocimiento está intacta aunque la memoria de recuerdo sea disfuncional. Esto, explicó el profesor Harvey, significa que si un paciente no puede recordar algo que usted sabe que ha aprendido, puede ser capaz de recordarlo si se le dan pistas.11
El impacto del deterioro cognitivo en el funcionamiento de los pacientes con esquizofrenia
Aunque se sabe que las puntuaciones cognitivas de los pacientes con esquizofrenia están por debajo de las de los controles sanos,12 los trastornos cognitivos no están incluidos en los criterios diagnósticos de la esquizofrenia.13 El deterioro cognitivo se observa normalmente desde la infancia en los pacientes con esquizofrenia, muchos años antes de la aparición de los síntomas del estado de ánimo y la psicosis.14 El rendimiento cognitivo puede verse afectado con una mayor duración del primer episodio de psicosis.15 También se observa un deterioro del rendimiento cognitivo a medida que el paciente con esquizofrenia envejece, antes que en la población sana.16 Esto puede afectar al funcionamiento en la comunidad y a las habilidades sociales e interpersonales de los pacientes con esquizofrenia.17
En un estudio italiano en 921 participantes con esquizofrenia que vivían en la comunidad (edad 40.2±10.7; 70% varones),18 se observó que el funcionamiento cognitivo en una serie de dominios, así como la cognición social, se encontraban alrededor de 1.5 desviaciones estándar (DE) por debajo de una población de control sana. La heterogeneidad de la esquizofrenia se puso de manifiesto cuando un examen más detallado de los datos mostró que, mientras que el 44% tenía DEs de 1 a 1.5 por debajo de los controles sanos, alrededor del 20% tenía una DE de 0 a 0.50 y el 12% tenía DEs de 2.5 a 3 por debajo de los controles sanos. En cuanto a la cognición social, los resultados fueron similares: algunos tenían un alto grado de deterioro, mientras que otros tenían un deterioro leve. Esto es importante, destacó el profesor Galderisi, ya que no todos los pacientes con esquizofrenia pueden requerir, por ejemplo, entrenamiento en deterioro cognitivo.18
Este estudio también demostró que la neurocognición afectaba predominantemente al funcionamiento en la vida real a través de su impacto en ámbitos como la cognición social, la capacidad funcional, el compromiso con los servicios de salud mental y el estigma interiorizado.18 El análisis de redes mostró que los valores relativos a la cognición social de una amplia gama de pruebas se agrupaban, al igual que los relacionados con la neurocognición. El análisis longitudinal de 618 de los participantes que vivían en la comunidad en el estudio anterior reveló que, a lo largo de 4 años, las mejoras en las habilidades laborales y el funcionamiento interpersonal se predijeron mediante puntuaciones de cognición social iniciales más altas y que las mejoras en la capacidad funcional, las habilidades laborales/vida cotidiana y la cognición social se predijeron mediante un funcionamiento neurocognitivo inicial más alto.20
Mejorar la calidad de vida abordando las dificultades cognitivas
Un deterioro cognitivo deficiente puede repercutir en la capacidad del paciente para desenvolverse en la comunidad y gestionar su medicación y puede contribuir al aislamiento social.21 Por ello, los tratamientos que se están desarrollando para pacientes con esquizofrenia incluyen terapias de recuperación cognitiva, en las que los pacientes realizan ejercicios y analizan formas de mejorar su cognición. Estos tratamientos pueden tener resultados moderados-bajos en términos de efectos sobre la cognición global, el funcionamiento, la memoria verbal y de trabajo y la atención.22,23 Los moderadores positivos de la eficacia incluyen componentes activos que relacionan la cognición con el funcionamiento cotidiano y el entrenamiento en estrategias.22 También se están desarrollando tratamientos farmacológicos para el deterioro cognitivo asociado a la esquizofrenia.24
Cuando se les pregunta, los pacientes con esquizofrenia sitúan los problemas de memoria y atención entre las principales necesidades que deben abordarse.25 Medalia habló de cómo el éxito de la aplicación de tratamientos centrados en el deterioro cognitivo significa que primero deben identificarse y abordarse los obstáculos relacionados con la forma en que se proporciona el tratamiento, incluida la formación del personal, la aceptabilidad por parte del usuario del servicio, los costos y el acceso a, por ejemplo, herramientas de evaluación cognitiva.26,27 Según el profesor Medalia, también existen "barreras mentales", como la creencia de que los trastornos cognitivos son una consecuencia/subconjunto de los síntomas negativos o positivos de la esquizofrenia, un efecto adverso de un tratamiento antipsicótico o están relacionados con trastornos del desarrollo. Aunque esto puede ser cierto en algunos casos, el deterioro cognitivo puede seguir produciéndose cuando se abordan todos estos aspectos.
Las intervenciones de salud cognitiva, aconseja el profesor Medalia, deben adherirse tanto a los principios científicos como a los de recuperación. Los profesionales sanitarios deben preguntar y prestar atención a las evidencias de problemas cognitivos que afectan a la funcionalidad y, si es posible, evaluar a sus pacientes al respecto. También hay que tener en cuenta otros factores que pueden afectar a la cognición, como la dieta, el estrés, el sueño, los factores médicos y el consumo de sustancias. La mejor forma de hablar con los pacientes sobre las intervenciones cognitivas es mediante la toma de decisiones compartida, en la que se tienen en cuenta los valores y preferencias individuales junto con las mejores pruebas científicas durante las conversaciones entre el profesional sanitario y el paciente.28 El profesor Medalia sugirió incluir las siguientes preguntas: "¿Qué quiere conseguir en el próximo mes?" y "¿Le ayudaría una mejor salud cognitiva a alcanzar ese objetivo?"
Evaluación del deterioro cognitivo
Según el profesor Falkai, el deterioro cognitivo asociado a la esquizofrenia se descuida en cierta medida en la práctica clínica,29 a pesar de que existen varias herramientas para evaluar estas dificultades. La Evaluación Breve de la Cognición en la Esquizofrenia dura unos 30 minutos y evalúa una serie de dominios cognitivos, como la velocidad motora, la memoria de trabajo y de aprendizaje verbal, la resolución de problemas, la velocidad de procesamiento y la atención.30 El Test de Deterioro Cognitivo en Psiquiatría dura unos 15 minutos y evalúa la fluidez verbal, la velocidad de procesamiento y la memoria de trabajo y de aprendizaje verbal.31
La evaluación de las capacidades cognitivas en pacientes con esquizofrenia es importante, dijo el profesor Falkai, ya que puede ayudar a orientar la selección y modificación del tratamiento. Aunque tradicionalmente la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia ayuda a explicar los síntomas positivos, negativos y cognitivos, cada vez se reconoce más el papel del glutamato.32 El funcionamiento normal del receptor glutamatérgico N-metil-D-aspartato (NMDA) requiere tanto glutamato como glicina.33 Se ha demostrado que la inhibición selectiva de los receptores de glicina mejora los síntomas cognitivos en pacientes con esquizofrenia.34
Los puntos destacados del simposio por nuestro corresponsal pretenden ser una representación fiel del contenido científico presentado. Los puntos de vista y opiniones expresados en esta página no reflejan necesariamente los de Lundbeck.
