Teniendo en cuenta el gratificante resurgir de la importancia de los síntomas cognitivos como característica nuclear de los trastornos depresivos mayores (TDM), la Profesora Judith Jaeger, de Nueva York, EE. UU. defendió su supervisión rutinaria en la práctica clínica, aunque afirmó que su abordaje no siempre es fácil.

Ni objetivas NI subjetivas…

La identificación y evaluación de los síntomas cognitivos implica la formulación de preguntas al paciente utilizando escalas de valoración subjetivas y la administración de pruebas cognitivas objetivas. La ventaja de evaluar el rendimiento mediante pruebas cognitivas estandarizadas es que estas medidas objetivas están relativamente exentas de sesgos afectivos. No obstante, las “normas” de dichas pruebas objetivas están basadas en evaluaciones de poblaciones enteras y no reflejan los niveles de rendimiento premórbido individuales. Por ejemplo, es posible que una persona con un nivel de funcionamiento cognitivo premórbido muy alto experimente un deterioro cognitivo objetivo pero, pese a ello, continúe dentro de los límites de la “normalidad” objetiva para esta medida cognitiva, por lo que la prueba objetiva sugeriría una cosa que el paciente “sabe” que es distinta.

Aunque las medidas objetivas están relativamente exentas de sesgos afectivos, las medidas subjetivas no se pueden ignorar

…sino objetivas Y subjetivas

Así, a pesar de que también presentan limitaciones, las medidas subjetivas no se pueden ignorar. Los síntomas cognitivos subjetivos que aparecen en ausencia de evidencia objetiva de disfunción, por ejemplo, podrían reflejar un sesgo negativo del trastorno del estado de ánimo.

Hoy en día, los médicos disponen de muchos instrumentos para determinar la función cognitiva subjetiva y objetiva. Cada vez más, estos instrumentos se aplican a través de plataformas informáticas (p. ej. mediante tablets) con funciones de puntuaciones e informes automáticos que mejoran la eficiencia para los médicos. Dos de estos instrumentos, COGNIGRAM™ y THINC-it®, se pueden descargar gratuitamente. Su uso debería permitir no únicamente la determinación del estado cognitivo, sino también la supervisión de cambios individuales en cualquier deterioro cognitivo con el paso del tiempo. En el futuro, estos dispositivos facilitarán una evaluación comparativa de la eficacia terapéutica y permitirán a los médicos determinar la significación clínica de los cambios.

El deterioro funcional persiste tras el alivio sintomático

El Dr. Lene Hammer-Helmich, de Valby, Dinamarca, describió las consecuencias funcionales del TDM. En una serie de estudios en la vida real, sujetos con TDM en remisión presentaban deterioro funcional inicial (antes de recibir un antidepresivo de primera o segunda línea). Esta característica se observa en diferentes culturas y es peor cuando se efectúa un cambio en el tratamiento de la depresión que cuando este se inicia. Cabe destacar que, incluso después de la mejoría de los síntomas depresivos, con frecuencia persiste cierto grado de deterioro funcional.

Incluso después de la mejoría de los síntomas depresivos, con frecuencia persiste cierto grado de deterioro funcional

Los síntomas cognitivos median el deterioro funcional

Un creciente conjunto de datos respaldan la mediación de los síntomas cognitivos del deterioro  funcional. El PERFORM-EU, un amplio estudio de cohortes observacional europeo, confirmó que los síntomas cognitivos se asocian de manera independiente con el deterioro funcional y que los síntomas cognitivos residuales observados dos meses después de iniciar el tratamiento se asocian con deterioro funcional hasta dos años más tarde. Los resultados observados en el estudio PERFORM-K (Corea) fueron similares. En Asia y Canadá se están llevando a cabo otros estudios PERFORM cuyos resultados se publicarán en breve.

Un creciente conjunto de datos respaldan la mediación de los síntomas cognitivos en el deterioro  funcional

Se aplicó un modelo de ecuación estructural para determinar si alguno de los factores – deterioro cognitivo, funcional o gravedad de la depresión – era predictivo de alguno de ellos a lo largo del tiempo. El modelo indicó que son  los síntomas cognitivos los que predicen tanto los niveles de depresión como la discapacidad funcional a lo largo del tiempo. Así, un tratamiento que mejore los síntomas cognitivos también mejoraría los síntomas depresivos y ayudará a la recuperación funcional.

Es necesario que la remisión se sienta como tal

El Profesor Christopher R Bowie, de Toronto, Canadá, explicó que los síntomas cognitivos no son solamente una característica nuclear del TDM, sino también un impulsor determinante de la discapacidad mantenida. Aquello que los médicos consideran una remisión muchos pacientes con TDM no lo sienten como tal. El Profesor Bowie indicó un modelo de retroalimentación de cognición y funcionamiento en el TDM que podría explicar por qué los pacientes se sienten así.

Los síntomas cognitivos del TDM son un impulsor determinante de la  discapacidad mantenida

La respuesta catastrófica al fracaso alimenta los síntomas cognitivos

Partiendo del reconocimiento de que durante un episodio depresivo aparecen síntomas cognitivos, lo que sucede a partir de entonces en una proporción sustancial de pacientes es una respuesta catastrófica al fracaso en la resolución de problemas. Es decir, cuando el paciente fracasa al intentar resolver un problema, cree que cada vez será más probable que vuelva a fracasar. Una característica curiosa es que al comparar las respuestas de sujetos normales y pacientes deprimidos mediante una prueba objetiva de función cognitiva, el nivel de resolución satisfactoria de problemas es similar en ambos grupos. Lo que parece ser diferente es que los pacientes con TDM están más convencidos de que lo harán mal que los sujetos de control, incluso antes de intentar realizar la prueba, y inevitablemente, lo hacen mal.

La infraestimulación cognitiva alimenta los síntomas cognitivos y el deterioro funcional

Este pensamiento “negativo” contribuye a que los pacientes se inhiban ante el desafío que suponen algunas tareas, a que confíen menos en su capacidad para resolver sus problemas y a la introspección. Esta disminución del funcionamiento les conduce a un estilo de vida cotidiana infraestimulante desde una perspectiva cognitiva que se retroalimenta, y es probable que exacerbe otros síntomas cognitivos persistentes. Evidentemente, una intervención dirigida a cualquiera de las partes de este círculo vicioso puede mejorar los resultados del TDM.

La infraestimulación cognitiva retroalimenta y probablemente exacerba otros síntomas cognitivos persistentes

La RCBA rompe el círculo de infraestimulación cognitiva

El Profesor Bowie comentó la rehabilitación cognitiva basada en la acción (RCBA), un programa nuevo que combina las técnicas de aprendizaje de la rehabilitación cognitiva tradicional (RC-t) con simulaciones de situaciones laborales y el establecimiento de objetivos para emprender actividades que requieren el uso de la cognición. En un estudio comparativo entre RC-t y RCBA, un número significativamente más alto de participantes en la RCBA (83 %) continuaron con la intervención, en comparación con la RC-t (57 %) y obtuvieron mayores mejorías en la competencia percibida en tareas que suponen un desafío desde la perspectiva cognitiva. La probabilidad de obtener un empleo competitivo de los participantes en la RCBA fue marginalmente mayor (68,4 % vs. 40 %) y, entre aquellos que ya tenían un empleo, los participantes en la RCBA experimentaron menos estrés laboral. Hizo una advertencia: la durabilidad de la RCBA probablemente requiere una formación mínima de 12 semanas y la adquisición de habilidades funcionales es limitada sin el apoyo de un terapeuta o un entrenamiento de habilidades complementario.