Optimización del manejo clínico en el trastorno de pánico

El trastorno de pánico (TP) se caracteriza por ataques de pánico recurrentes y predominantemente impredecibles que pueden ocurrir con o sin agorafobia. Aquí discutimos los síntomas del TP, los factores comórbidos y los hallazgos neurológicos y genéticos, junto con la mejor manera de detectar y tratar el TP.

Síntomas del TP

Se estima que alrededor de 300 millones de personas en todo el mundo tienen un trastorno de ansiedad, que incluye trastorno de pánico (TP), trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad social y fobias específicas.1 Si bien la prevalencia de por vida del TP es del 1 al 3%, afecta a alrededor de 2,5 veces más mujeres que hombres.2 Más recientemente, la evaluación del TP durante la pandemia de COVID-19 reveló que la nueva incidencia de TP fue del 3%, con factores de riesgo predictivos que incluyen el estrés experimentado durante el brote; un trastorno mental preexistente; ubicación geográfica; miedo a la infección; y la restricción percibida de las medidas de contención.3

Los episodios de pánico pueden implicar síntomas de miedo, palpitaciones cardíacas, sensación de asfixia y despersonalización

El TP se caracteriza por ataques de pánico recurrentes y predominantemente impredecibles que pueden ocurrir con o sin agorafobia. Los episodios/ataques de pánico pueden involucrar no solo síntomas de miedo sin peligro aparente, como miedo a morir o perder el control, sino también síntomas físicos, como palpitaciones cardíacas, dolores en el pecho o disnea; sentimientos de asfixia, mareos y desmayo y de despersonalización o desrealización. Una persona puede ser diagnosticada con TP después de tan solo dos ataques de pánico cuando estos se acompañan por al menos cuatro de estos síntomas. Sin embargo, los síntomas no pueden atribuirse a ningún otro desencadenante, como una respuesta a una situación social, que se clasificaría como trastorno de ansiedad social.4

 

Comorbilidad

Como se mencionó, el TP se asocia con una serie de síntomas físicos, por lo que las altas tasas de comorbilidad del TP y los trastornos somáticos potencialmente causan dificultades para distinguir un ataque de pánico de los síntomas por otra causa.5 Por ejemplo, hasta el 25% de las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica 6 y el 20% con asma tienen TP comórbida.7 Se ha informado que los síntomas de la enfermedad cardíaca están asociados con el TP, por ejemplo, en un estudio, el 43% de los pacientes de la sala de emergencias que informaron dolor torácico atípico tenían TP o un ataque de pánico.8 Los trastornos tiroideos también se han relacionado con la aparición de PD9 y la aparición de síntomas de disfunción vestibular como mareos y vértigo, se ha relacionado con estados de alta ansiedad.5

El TP puede ser comórbido con trastornos somáticos como el asma y afecciones psiquiátricas como el trastorno depresivo mayor

Hay una alta comorbilidad del TP y otros trastornos psiquiátricos. Por ejemplo, alrededor del 10% de las personas con trastorno depresivo mayor (TDM) y el 20% de las personas con trastorno bipolar también tienen TP y las personas con TP tienen un 47% mayor riesgo de depresión (94% cuando el TP y la fobia social son comórbidas) y un 7% mayor riesgo de suicidio.5 También hay un mayor riesgo de TP en personas con un trastorno por consumo de alcohol o drogas, incluida la dependencia de la nicotina, cualquier otro trastorno de ansiedad y trastornos de personalidad.10

 

Hallazgos neurológicos y genéticos en el TP

Los estudios de resonancia magnética funcional sugieren que el TP está asociado con actividad anormal de la red cortico-límbica.11 Esta se compone del hipocampo y la amígdala (involucrados en el aprendizaje, la memoria y el estrés emocional) que proyectan y reciben señales de la corteza cingulada anterior (CCA) y la corteza prefrontal dorsolateral (CPF) (involucrados en funciones ejecutivas como la atención selectiva, la motivación y las interacciones sociales).12

Una revisión de estudios que examinan el procesamiento de expresiones faciales emocionales en personas con TP encontró déficits en muchas regiones de la red cortico-límbica en comparación con controles saludables, incluidos patrones de hiper e hipoactivación. Los autores sugieren que esto se refleja en el conocimiento de la participación de la CCA en la ansiedad anticipatoria y la hipervigilancia interoceptiva; la participación de la CPF en los circuitos de prominencia para orientar la atención entre los estímulos externos e internos; y la participación de la amígdala en los aspectos de atención-vigilia del procesamiento de estímulos emocionales y el reconocimiento de estímulos relacionados con el miedo y amenazantes, además de expresiones faciales emocionales y aterradoras.11

En el TP, se han encontrado déficits en regiones de la red cortico-límbica

El TP es un trastorno poligénico que tiene una alta superposición con el TDM, trastornos de ansiedad, trastorno de estrés postraumático y neuroticismo.13 Los estudios que examinan el factor epigenético de la metilación del ADN han encontrado diferencias de metilación en las regiones de varios genes en personas con TP, incluidas las involucradas en el transporte y procesamiento de neurotransmisores. Además, un estudio reciente encontró hipometilación de un gen asociado al citoesqueleto expresado en las regiones amígdala, hipocampo, hipotálamo, cerebelo y corticales, que los autores propusieron que puede tener un papel en la función neuronal. Este estudio también encontró aumentos de metilación en un gen que codifica para un receptor de interleucina-1 alfa (IL-1α) y beta (IL-1b) después de 6 semanas de terapia cognitivo-conductual (TCC), lo que sugiere un papel en la ansiedad de estas citocinas que pueden ser moduladas por el tratamiento.14

 

Detección del TP

Desde el punto de vista diagnóstico, la detección breve del TP se puede llevar a cabo preguntando primero a una persona si tiene episodios repentinos e inesperados de miedo intenso o malestar. En caso afirmativo, el interrogatorio adicional puede incluir cuántas veces han tenido estos episodios, si la peor parte del episodio alcanza su punto máximo en varios minutos y si el episodio resultó en un temor/preocupación duraderos por tener otro episodio, o consecuencias de ello.15.                   

Una prueba rápida del TP puede ayudar a evaluar si una persona puede necesitar una investigación más exhaustiva

Una evaluación más completa puede utilizar la Escala de pánico y agorafobia, una medida autoinformada de 13 elementos que puede ayudar a evaluar la gravedad y la respuesta del TP utilizando escalas de calificación de 5 puntos.16,17 Otra medida, la Escala de gravedad del trastorno de pánico (PDSS), puede ser administrada por un médico o autoinformada.16,18 La PDSS tiene siete ítems que evalúan varios aspectos del TP, incluyendo angustia durante los episodios; frecuencia de episodios; ansiedad anticipatoria; deterioro/interferencia en el funcionamiento social o laboral; y miedo y evitación agorafóbica e interoceptiva. Estos se clasifican en una escala de 0 (ninguno) a 4 (grave), con una puntuación total de 6-9 enfermedad leve y ≥14 enfermedad grave.18, 19

 

Tratamiento para el TP

Solo alrededor de un tercio de los pacientes con TP buscan tratamiento dentro de un año del inicio, y muchos acuden primero a especialistas médicos o departamentos de emergencia debido a síntomas somáticos.16 El tratamiento del TP se centra en terapias psicológicas y farmacéuticas 15,16 con las consideraciones necesarias para la preferencia del paciente, la gravedad de los síntomas y la disponibilidad del tratamiento, el costo, la tolerancia y la seguridad.16

Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y los inhibidores de la recaptura de serotonina-noradrenalina se recomiendan como farmacoterapia de primera línea.15,16,20−22 Un metaanálisis encontró que la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la terapia psicodinámica a corto plazo son las mejores intervenciones para el TP, en comparación con el tratamiento tradicional.23 Otro metaanálisis encontró que la TCC administrada de forma remota puede conducir a efectos significativos en los síntomas de TP y son comparables a la TCC presencial.24

Tanto la farmacoterapia como la psicoterapia son tratamientos recomendados por las guías para el TP

Los estudios han encontrado que la combinación de farmacoterapia y TCC puede tener beneficios para algunas personas con TP; sin embargo, las guías sugieren que los pasos del tratamiento deben ser secuenciales para permitir la evaluación primaria de la efectividad del tratamiento inicial.15,16,20−22

Our correspondent’s highlights from the symposium are meant as a fair representation of the scientific content presented. The views and opinions expressed on this page do not necessarily reflect those of Lundbeck.

Referencias

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3. Georgieva I, et al. Healthcare (Basel) 2021; 9: 664.

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21. Bandelow B, et al. World J Biol Psychiatry 2008; 9: 248−312.

22. Bandelow B, et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2021; Oct 5: 1−12.

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