BB: Mi nombre es Bernard Baune, soy el jefe de catédra y del departamento de psiquiatría de la universidad de Melbourne.

PF: Mi nombre es Peter Falkai, y soy el jefe de departamento de psiquiatría de la universidad de Munich en Alemania.

BB: Así que, ¿cuáles son las estrategias más novedosas para tratar la depresión? Creo que esa es una gran pregunta. ¿Ha habido cambios o diferencias, cuál es la clave?

PF: Bueno, creo que lo que aún tenemos o lo que al final tenemos, es un grupo de pacientes que no responde de manera adecuada al tratamiento. Yo lo dividiría en tres subgrupos: tenemos un grupo que responde a muchas estrategias, ellos están bien, así que no tenemos que cuidarlos tanto. Existe el grupo intermedio que responde parcialmente a las estrategias y tenemos el grupo que tiene dificultades en responder a cualquier estrategia. Bajo estas circunstancias yo pensaría que habría que ajustar las estrategias ¿no lo crees?

BB: Estoy de acuerdo y la dificultad que tenemos en psiquiatría es identificar a qué grupo pertenece el paciente antes de iniciar el tratamiento.

PF: Sí

BB: Desde ahí es que estamos trabajando, desde la perspectiva de los biomarcadores aunado a otros predictores clínicos, pero aún no estamos ahí. Así que, estamos aplicando a todos los grupos las estrategias más tradicionales de la misma manera por el momento, y justo ahí es que observamos esas grandes diferencias, aciertos y errores en el tratamiento de los pacientes con depresión.

PF: Por otra parte, pienso que puedes abrir la siguiente discusión: El artículo de O’Hare: en su momento dijo que no sólo se observan los síntomas sino también pueden observarse otros dominios de la funcionalidad e incluirlos. Así que es un punto importante entender que, cuando se inicia el tratamiento rápidamente hay que observar quién muestra mejorías y quién no. Porque creo que en el trabajo clínico diario es importante poder tomar decisiones de manera rápida y si es necesario hacer modificaciones de manera total o parcial, pues es obvio que mientras más tiempo le toma al médico tomar esa clase de decisiones, las personas experimentan síntomas residuales y se vuelve más difícil para ellas solucionar el problema.

BB: Exactamente, sí concuerdo totalmente con eso. Entonces, necesitamos ciertas medidas ya sean clínicas o funcionales que nos dan una respuesta. ¿Cuál es ésta respuesta? Frecuentemente se habla de un cambio del 20% o del 30% dependiendo la escala que se use. ¿Es suficiente? Aún no lo sabemos, quizá tengamos que incluir las perspectivas del paciente o lo que ellos consideran que es importante, ya sean resultados en cuanto a funcionalidad u otros.

Así que la estrategia “la misma medida para todos” probablemente no funcione. Algunas veces cuando tenemos pacientes con una muy baja respuesta en general, quizá tratamientos un poco más intensos o combinados desde el principio pueden ser muy útiles.

PF: Como lo has mencionado, creo que una buena combinación sería la perspectiva del tratamiento del médico, la del paciente y después añadir los biomarcadores. Para mí, la oncología es un buen ejemplo: ellos comprendieron los mecanismos, añadieron los biomarcadores a la hora de la estratificación de los grupos, y luego fueron al subgrupo y veían qué podía hacerse para obtener una mejoría en los pacientes. Personalmente creo que al menos ya no estamos tan lejos de llegar a ese punto, es sólo que los trastornos que estamos estudiando, parecen ser un poco más complejos que los observados en otras disciplinas médicas. Pero creo que al día de hoy, aunque no contamos con los marcadores, el hecho de añadir la perspectiva del paciente ayuda. Ésta generalmente si la incluimos en la clínica, pero es importante enfatizarlo.

Podría ser de mucha ayuda que la respuesta inicial o los primeros signos de recuperación, digamos ese 20% que mencionabas realmente pueda observarse. Porque creo que hay demasiado ruido y puede ser que en las primeras dos semanas cuando se empieza con el tratamiento o régimen puedes perder eso, ya que hay cambios en el tiempo y es difícil notarlo.

Uno ve al paciente quizá una vez a la semana o una vez cada dos semanas y tienes que averiguar todo en una hora o media hora. Hay que ser muy cuidados para obtener toda la información necesaria, de tal manera que puedas tomar una decisión sobre cómo proceder. Mantener ese tratamiento, cambiarlo, y si se cambia hasta donde abarca el cambio y cómo se procede a ése cambio.

BB: Habría que incluir la historia clínica de los pacientes, su respuesta a los tratamientos, los antecedentes familiares a tratamientos con antidepresivos, aquí lo importante es poder intentar predecir cómo será la respuesta del paciente al tratamiento. Otro reto para nuestro campo de acción es el momento en que tenemos un paciente con un primer tratamiento, la elección para ése paciente es ligeramente diferente de aquellos que ya han tenido tratamientos con antidepresivos anteriormente y eso nos arroja información valiosa.

También tenemos el grupo que no responde a los antidepresivos.

PF: El tercer grupo

BB: Así es, y entonces tenemos que actuar con ellos de una manera un poco distinta.

PF: Completamente de acuerdo, justo esto es la subclasificación y clasificación por etapas, en donde existe una etapa temprana de la enfermedad, donde hay una –yo diría- intermedia, que es cuando tienes recaídas pero el paciente responde el tratamiento. También existen las personas que no responden al tratamiento o podríamos decir que están muy lejos de la remisión y aún tienen síntomas residuales. Entonces, ¿qué hacer con esas personas?

Ahí es cuando pienso que los tratamientos deberían estar orientados a intervenciones combinadas, porque de otra manera no pienso que podríamos ser capaces de decir que están recuperándose en cierto grado. Estaríamos hablando de un 20-25% de los pacientes, quizá más quizá menos. Creo que es difícil actualmente saber cuál es la vía correcta. Así que probablemente si combinas métodos como farmacoterapia, psicoterapia y diferentes perspectivas farmacoterapéuticas sería el camino a seguir.

BB: Así que identificar el cambio potencial durante la primera o segunda semana es un reto clave el cual ya hemos mencionado antes. La pregunta es ¿Cómo nos volvemos más sofisticados en eso? Hay cuestiones muy prácticas para médicos generales, por ejemplo si empiezan a tratar a un paciente con antidepresivos, ellos pueden verlos en la misma semana, o en las siguientes dos semanas, en lugar de verlos hasta la tercera o cuarta semana. Así que considero que tenemos que ponernos de acuerdo en que se necesita un seguimiento de manera temprana con el paciente, justo después de haber comenzado el tratamiento, para saber si el tratamiento funciona de alguna manera o no.

Hemos aprendido que un cierto número de pacientes no tienen una respuesta durante los primeros diez a catorce días, éstos no tendrán respuesta alguna incluso después de cuatro a seis semanas con el mismo antidepresivo. Así que asegurarse de que exista una atención adecuada en las primeras evaluaciones es un reto clave que tenemos.

El otro punto es la salud mental de la población joven, en este punto no estamos discutiendo la salud mental de los jóvenes sino sobre las diferentes fases de la enfermedad, también estamos hablando de la detección temprana. Y a veces generalizamos el concepto diciendo, independientemente la edad de la persona, que tenemos que ser capaces de entender en qué etapa la persona se siente mejor y ajustar el tratamiento de acuerdo a la etapa de la enfermedad.

PF: Pero, como lo recalcas, considero que es un tema importante dependiendo de la fase de la enfermedad, es importante asegurar un diagnóstico correcto y luego tratarlo. Una cosa que comentaste, y tú lo mencionaste anteriormente es de dos a cuatro semanas e incluso mucho más es algo en lo que yo estoy de acuerdo, porque desde la perspectiva de un médico general es poco probable que en una revisión de rutina vean al paciente después de dos semanas, así que cuatro semanas es un período de tiempo al que podríamos aspirar a contactar al paciente. Así que en lugar de dos semanas, podríamos verlo en cuatro semanas y a partir de ahí tomar una decisión.

Ésa es la otra cosa que yo veo personalmente, que del lado clínico se les da seguimiento a los pacientes pero no se toma decisión alguna. Pienso que como en nuestro campo de acción no sólo necesitamos decir “mira, está ésta ventana de tiempo”, no la desperdicies”. La otra cosa es educar a la gente, como comentabas, que los médicos generales les enseñen a las personas qué hay que hacer. Mantener el tratamiento, combinarlo, cambiarlo, saber qué es lo adecuado. Probablemente si eres un médico general en cierto tiempo puedes decir “esto es difícil para mí”, entonces habría que referirlo a un especialista. Y al menos en nuestro entorno, eso no se hace de manera regular. Lo cual como ya he mencionado, es importante que las disciplinas trabajen mucho más de cerca.

BB: Sí

Creo que hemos generado puntos cruciales, muchos no han sido resueltos aún, pero están en proceso, lo cual está bien para el campo.