La variabilidad en el curso clínico de la esquizofrenia es problemática y una barrera para la personalización del tratamiento. Hasta que se sepa quién tiene probabilidad de desarrollar psicosis, ya sea de tipo afectivo o esquizofrénico, si responderá a la medicación antipsicótica y si es probable la presencia del síndrome metabólico, los médicos se ven obstaculizados a la hora de ofrecer un tratamiento rápido y eficaz de los síntomas psicóticos. Sin embargo, se están logrando avances para superar estos obstáculos.
Prediciendo la conversión a psicosis
El profesor Tyrone Cannon, de la Universidad de Yale, CT, Estados Unidos, investigó a individuos con alto riesgo clínico (ARC) de psicosis, buscando identificar a aquellos que probablemente se convertirían en psicosis total.
Se reclutó un total de 565 sujetos con ARC y 99 controles para el Estudio Longitudinal 3 del Pródromo de América del Norte (NAPLS3, North American Prodrome Longitudinal Study 3). Estos sujetos fueron seguidos longitudinalmente con una alta frecuencia de seguimiento (inicial, 2, 4, 6 y 8 meses) y se sometieron a una batería de investigaciones en cada visita, incluido el registro de las características sociodemográficas y clínicas, imágenes (resonancia magnética, tensor de difusión y resonancia magnética de la conectividad funcional en estado de reposo), análisis de sangre, análisis de saliva/cortisol y pruebas de neurocognición para determinar si se pueden observar diferentes trayectorias del curso de la enfermedad antes de la conversión a psicosis.
El diseño del estudio y los métodos de análisis fueron adecuados para descubrir el intervalo más corto posible en el que se pudieran ver cambios diferenciales entre los sujetos con ARC y los controles.
Encontrando el intervalo más corto en el que se ha investigado el cambio diferencial entre los individuos con alto riesgo clínico y los controles
Adelgazamiento cortical – ¿un biomarcador de progresión a psicosis?
El profesor Cannon informó los hallazgos preliminares del NAPLS que parecen mostrar que, en general, las mediciones clínicas muestran diferencias al inicio del estudio que predicen el resultado clínico y son estables en el tiempo. Además, las mediciones cognitivas y de neuroimagen muestran diferencias en la trayectoria según el resultado clínico; las imágenes estructurales (adelgazamiento cortical), en particular, se muestran prometedoras como un marcador biodinámico temprano para identificar a las personas que probablemente progresarán a la psicosis completa.
Una vez que la psicosis total es evidente, se presenta el gran desafío de distinguir a los que tienen más probabilidades de responder a la medicación antipsicótica de primera línea de los que son resistentes al tratamiento.
Las mediciones clínicas muestran diferencias al inicio del estudio que predicen el resultado clínico y son estables en el tiempo; el adelgazamiento cortical fue un marcador biodinámico temprano prometedor
Predicción de la resistencia al tratamiento
El profesor Oliver Howes, del King's College Hospital, Londres, Reino Unido, revisó el trabajo de su grupo durante los últimos años, en el que informan sobre dos "grupos" de esquizofrenia. A partir de la tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) que facilitó la medición de la síntesis de dopamina en el cuerpo estriado, determinaron que un grupo respondió a la medicación antipsicótica de primera línea porque, fundamentalmente, este grupo era hiperdopaminérgico; el otro grupo fue resistente al tratamiento y parece normodopaminérgico1. En este último grupo, los antagonistas dopaminérgicos nunca resolverían sus síntomas y, en su lugar, deberían ofrecerse terapias alternativas en primera línea.
¿Qué significa esto clínicamente? Las guías actuales sugieren que deberían transcurrir unas semanas para identificar a los pacientes resistentes al tratamiento. En realidad, se necesitan entre 4 y casi 10 años para ofrecer a los pacientes una alternativa a un antagonista de la dopamina.
Un grupo respondió a la medicación antipsicótica de primera línea y era hiperdopaminérgico; el otro grupo fue resistente al tratamiento y parecía normodopaminérgico
Imágenes por PET – un biomarcador para la resistencia al tratamiento con antagonistas de la dopamina
El profesor Howes sugirió que las imágenes por PET con [18F] FDOPA podrían usarse para distinguir a los pacientes resistentes al tratamiento en una etapa más temprana de su enfermedad. Su grupo ha ideado ahora una alternativa más sencilla al procedimiento habitual de 90 minutos; una exploración estática de 10 minutos. Esta prueba más corta ha sido validada y muestra una alta concordancia demostrada con el proceso más intensivo, tiene una alta confiabilidad de prueba-repetición de la prueba y, lo que es más importante, es rentable2.
Por lo tanto, las imágenes de dopamina estriatal parecen ser un biomarcador eficaz para la resistencia al tratamiento con antagonistas de la dopamina.
Las imágenes de dopamina estriatal parecen ser un biomarcador eficaz para la resistencia al tratamiento con antagonistas de la dopamina
B-SNIP – ¿una ruta hacia la medicina personalizada en la esquizofrenia?
La profesora Carol Tamminga, de la Universidad de Texas, Dallas, TX, Estados Unidos, describe un próximo estudio que se llevará a cabo utilizando la base de datos Bipolar and Schizophrenia Network for Intermediate Phenotypes (B-SNIP) de más de 2,000 probandos de psicosis. Esta gran base de datos contiene una enorme cantidad de datos clínicos y de biomarcadores que se han utilizado computacionalmente para clasificar a los pacientes en tres biotipos diferentes de psicosis basados en mediciones cognitivas3.
Los defectos en la vía de la quinurenina se detectan en la fisiopatología de la esquizofrenia, y en esta afección un polimorfismo genético específico se ha asociado con la función cognitiva. Lo que el profesor Tamminga busca ahora es utilizar esta información para predecir respuestas terapéuticas diferenciales a un inhibidor de quinurenina aminotransferasa II dentro del grupo de pacientes con psicosis. Se espera que al definir una huella de biomarcador dentro de este grupo, se identifiquen los pacientes que responderán mejor a la terapia.
La intervención temprana se aplica tanto a la salud psiquiátrica como a la cardiometabólica
La herramienta Psychosis Metabolic Risk Calculator, PsyMetRiC, (calculadora del riesgo metabólico de psicosis) fue presentada por su desarrollador, el Dr. Benjamin Perry, de la Universidad de Cambridge, Reino Unido. La necesidad de una herramienta de este tipo se hizo evidente tras un metanálisis de los algoritmos existentes para predecir el riesgo metabólico cardiovascular. Estos algoritmos mostraron una subestimación constante del riesgo metabólico cardiovascular en los jóvenes, los más propensos a tener psicosis5.
PsyMetRiC fue desarrollada y validada externamente utilizando datos de pacientes con alto riesgo clínico de psicosis de tres centros de intervención temprana en la psicosis. Aunque todavía no está disponible, se espera que la herramienta resulte de gran valor para los profesionales médicos en el manejo de la salud cardiometabólica de los pacientes con psicosis.
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