"¿Se requiere antipsicóticos para el tratamiento a largo plazo de la esquizofrenia?" Fue el título de este importante debate en EPA2020. Ambos ponentes coincidieron en la eficacia del tratamiento antipsicótico en la fase aguda1, pero se debatió si el tratamiento farmacológico podría reducirse o interrumpirse a largo plazo y cómo hacerlo.
Las tasas de recaída son altas si se suspende el tratamiento de mantenimiento
Las tasas de recaída son bajas una vez que los pacientes responden y se estabilizan, pero llegan al 97% a los 36 meses después de la interrupción del tratamiento.
Robin Emsley (Universidad Stellenbosch, Ciudad del Cabo, Sudáfrica) presentó la necesidad de un tratamiento de mantenimiento antipsicótico continuo en la esquizofrenia, centrándose en las consecuencias de interrumpir el tratamiento una vez establecido.
Las tasas de recaída son bajas una vez que los pacientes responden y se estabilizan2, pero son tan altas como el 97% a los 36 meses después de la interrupción del tratamiento3. Un estudio tuvo una tasa de recaída a los 18 meses del 43%, pero el tratamiento no pudo interrumpirse en el 50% de los casos4. Las recaídas a menudo ocurren poco después de la interrupción del tratamiento5, y una mayor duración del tratamiento no reduce el riesgo de recaída3,6. No existen señales de alerta temprana confiables de una recaída inminente6.
Las consecuencias de una recaída pueden ser graves incluyendo efectos psicológicos y biológicos. Los episodios recurrentes de recaída pueden provocar refractariedad al tratamiento, y el tratamiento no es eficaz en 1 de cada 6 pacientes que remitieron el primer episodio después de un segundo episodio7.
Algunos estudios muestran que los pacientes pueden permanecer libres de síntomas sin medicamentos debido a la naturaleza bifásica de la esquizofrenia. Los antipsicóticos son importantes en la fase activa de deterioro, con mayores posibilidades de poder suspender la medicación en la fase de meseta crónica.
La decisión riesgo-beneficio, concluyó el profesor Emsley, se encuentra entre un alto riesgo de recaída y las consecuencias asociadas si se suspenden los antipsicóticos, frente a las preocupaciones sobre la tolerabilidad y la seguridad del tratamiento a largo plazo. Abogó por continuar la terapia de mantenimiento con antipsicóticos con la dosis efectiva más baja.
Las consecuencias de la recaída pueden ser severas, incluyendo los efectos psicológicos y biológicos.
El tratamiento a largo plazo no es necesario para todos
Robin Murray (King's College, Londres) adoptó el punto de vista opuesto; esto es, que los antipsicóticos no son necesarios para el tratamiento profiláctico a largo plazo de todos los pacientes con esquizofrenia.
Aunque los antipsicóticos son importantes en la fase aguda, la profilaxis a largo plazo es menos clara. Los pacientes son reacios a tomar un tratamiento a largo plazo cuando se sienten bien, especialmente con una carga de efectos secundarios que incluye la obesidad.
El profesor Murray sugirió que una quinta parte de los pacientes podrían dejar de tomar antipsicóticos después de su primer episodio y más pacientes podrían reducir las dosis. En un estudio de seguimiento de 10 años8, el 19% de los pacientes con esquizofrenia no presentaron síntomas psicóticos y no tomaban antipsicóticos. En otro estudio, los resultados fueron mejores a los 18 meses en el brazo de continuación, pero a los 7 años los del brazo de disminución/suspensión tuvieron mejores resuitados4.
El profesor Murray concluyó que los antipsicóticos no deben suspenderse, sino utilizar un tratamiento a largo plazo usando la mínima dosis posible durante el menor tiempo posible, con el objetivo de suspenderlos en algunos pacientes.
El futuro
Cuando los pacientes inician la suspensión del tratamiento, el papel del psiquiatra es apoyarlo en su toma de decisiones.
En general, hubo más acuerdo que desacuerdo, y ambos médicos reconocieron los pros y los contras del tratamiento profiláctico y sugirieron que se considere la reducción de la dosis. Hicieron hincapié en la necesidad de realizar investigaciones para identificar qué pacientes pueden suspender el tratamiento, cuándo y cómo. A menudo, el paciente inicia la interrupción del tratamiento y el papel del psiquiatra es apoyar su toma de decisiones, con la mejor evidencia disponible.
